MODULO DI ISCRIZIONE

 

CHICOS BAJO LAS ESTRELLAS

 

Cognome e nome del genitore _______________________________________________________

 

 

 

Data e luogo di nascita _________________________ Luogo di residenza ____________________

 

 

 

Telefono_______________________________________

 

Con la presente autorizzo mio/a figlio/a a partecipare alla tappa di Napoli (Na) di  “CHICOS BAJO LAS ESTRELLAS” che si terrà al C.C. IL BORGO sito in Via Stadera 138, Napoli (Na) il 11/11/2017 e dichiaro di accettare il regolamento e in particolare di sollevare l’organizzazione da ogni responsabilità per danni a persone o cose, anche a se stessa, che possono avvenire durante lo svolgimento della manifestazione.

 

Data_____________________________ Firma genitore____________________________

 

 

 

°  MINIBABY                               ° BABY                               ° CHICOS

 

 

 

Il/la partecipante __________________________________________________________________

 

 

 

Nato/a  a _____________________________________ il _________________________________

 

 

 

residente a ____________________________ provincia di ________________________________

 

 

 

in via/piazza ________________________________ n. _______

 

 

 

PER INFO: 3207008206 oppure  3331876383

 

chicosbajolasestrellas@gmail.com